Iwona Ludwinek-Zarzeka: Anoreksja kojarzy nam się z chorobą wieku dojrzewania, coraz częściej jednak mówi się o anoreksji dziecięcej. Czy jest to nowe zjawisko? Obraz naszych czasów?
Ewelina Wilkos: Problem nie jest nowy, od wielu lat w kryteriach diagnostycznych mowa jest o zaburzeniach karmienia i odżywiania u dzieci przed 6 rokiem. Specjalistycznie nie nazywa się ich jednak anoreksją dziecięcą, gdyż te problemy różnią się znacząco od tych obserwowanych u młodzieży i dorosłych. Właściwie, jeśli chodzi o wiek wczesnoszkolny i szkolny do okresu nastoletniego mamy lukę w klasyfikacji, co nie znaczy, że problemy z odżywianiem w tym okresie nie występują.
Sądzę, że termin anoreksji dziecięcej rozumianej między innymi jako świadome ograniczanie jedzenia w celu osiągnięcia szczupłej sylwetki zaczął funkcjonować z powodu obniżania się wieku, w którym dzieci chorują. Coraz częściej mówimy o zachorowaniach wśród 11- czy 13-latek, ale też wśród dzieci 9-letnich. Odnośnie okresu dzieciństwa większość problemów z odżywianiem funkcjonuje pod nazwą zaburzeń odżywiania wieku niemowlęcego lub wczesnodziecięcego.
Wieku niemowlęcego?
Tak, około 15-35% niemowląt i małych dzieci ma problemy z jedzeniem, polegające na spożywaniu zbyt małych ilości jedzenia, odmawianiu pewnych rodzajów pokarmów, nieodpowiednich pór posiłków, czy nieprawidłowych nawyków związanych z jedzeniem. Niestety problemy te mogą utrzymywać się do wieku szkolnego, a nawet dłużej.
Powody są różne. Jednym z nich mogą być zaburzenia somatyczne takie jak choroby układu pokarmowego, krążenia, oddechowego, czy zaburzenia metaboliczne wynikające na przykład z wcześniactwa. Mogą też wiązać się z dysfunkcjami integracji sensorycznej, alergią, czy nieprawidłowościami budowy jamy ustno-gardłowej. Zaburzenia te często wywołują lękową postawę rodziców, co dodatkowo wzmacnia problem.
Kolejny powód, pozornie błahy, to na przykład bolesność piersi matki. Wtedy w czasie karmienia pojawia się napięcie, które wpływa negatywnie na relację z matką już od pierwszych dni życia. Dlatego ważne jest, aby od samego początku zaopiekować się matką, edukować ją jak karmić, opiekować się dzieckiem. Tutaj dużą rolę powinny odgrywać położne.
Zaburzenia odżywiania w wieku niemowlęcym powodowane są również zaburzeniami więzi z rodzicem. Tu znaczenie ma kondycja matki już w okresie ciąży, na przykład duży stres psychospołeczny, depresja, uzależnienie od substancji psychoaktywnych lub też gdy matka sama cierpi na zaburzenia odżywiania. Dziecko od pierwszych dni życia poprzez odrzucanie jedzenia może sygnalizować deficyt potrzeb emocjonalnych w relacji z matką.
A czy wśród dzieci po drugim roku życia odmawianie jedzenia może być manifestem oznaczającym komunikat "zauważ mnie"?
Oczywiście, najczęściej problem dotyczy dzieci w wieku 2-6 lat. Pojawia się, gdy mama jest bardzo zdystansowana, wykazuje chłód emocjonalny lub też odwrotnie: jest nadopiekuńcza , ciągle dokarmia dziecko. Gdy ono odmawia jedzenia, rodzice mogą reagować nadmiarowo, lękiem, złością. Następuje skupienie się na sferze jedzenia i tworzy się błędne koło. Zdarza się, że dziecko traktuje jedzenie jako kartę przetargową, aby na rodzicu coś wymusić lub próbuje zwrócić na siebie uwagę, gdyż tylko wtedy odczuwa ze strony rodziców troskę. Dzieci odmawiając jedzenia lub zjadając tylko wybrane przez siebie pokarmy mogą kontrolować rodziców. Niestety w ten sposób jedzenie staje się coraz bardziej kontrolowane zewnętrznie przez interakcje między dzieckiem a opiekunami, zamiast stanowić przedmiot zaspokajający poczucie głodu.
Po czym poznać, że problem rzeczywiście istnieje, a nie np. nasze dziecko jest po prostu niejadkiem?
Niejadek to etykietka, która może kształtować dziecko. Jeśli rodzic nazywa tak swoją pociechę, to może się okazać, że ona zgodnie z tą etykietką zaczyna postępować, czyli w tym przypadku redukuje ilości spożywanego pokarmu lub selektywnie go dobiera na zasadzie "Tak mam, bo jestem niejadkiem".
Samodzielne zdiagnozowanie problemu nie zawsze jest proste. Zazwyczaj, gdy rodzice trafiają do specjalisty, problem jest już obecny w ich rodzinie od kilku lat. Warto na bieżąco korzystać z tabel centylowych, które pokazują normy, w jakich dziecko w danym wieku powinno się znajdować. Ponadto przyjmuje się, że zaburzenie występuje, gdy dziecko praktycznie nie przyjmuje pokarmów lub przyjmuje je w ilości ograniczonej przez co najmniej jeden miesiąc na tyle, że nie przebiera na wadze lub dochodzi do znaczącego obniżenia masy ciała. Jednoznaczne są także drastyczne formy reagowania typu wymioty po posiłkach, stały spadek wagi, reakcje lękowe. Dobrze jest przemyśleć, kiedy dokładnie dane zaburzenie się pojawiło, czy rodzice sami mają nieprawidłowe nawyki żywieniowe.
Też nie wszystkie zaburzenia są oczywiste. Problemem jest np. spożywanie przez dziecko tylko określonych pokarmów, ze stanowczą niechęcią do próbowania nowych.
Biała buła, frytki i kotlet?
Dokładnie. W naszej kulturze jedzenie spełnia bardzo ważną rolę. Jest uznawane za symbol troski, miłości, a gdy dziecko tego nie przyjmie, to jest to coś godzącego w emocje rodzica. Rodzic sam sobie z tym nie radzi. Zaczyna się bieganie za dzieckiem z jedzeniem, pomijanie pór stałych posiłków, gdyż pojawia się myśl "nieważne ile i kiedy, byleby zjadło". Nie ma wprowadzania nowych produktów, rodzic podaje tylko to, co dziecku da się wepchnąć do buzi.
Dorośli miewają też nieprawidłowe spojrzenie odnośnie tego, ile dzieci powinny jeść, patrzą przez pryzmat siebie. Szczególnie dotyczy to dziadków. Tymczasem dziecko do 3 roku potrzebuje dziennie ok. 1300 kcal, a dziecko 4-6-letnie 1700. Należy też wziąć pod uwagę aktywność fizyczną dziecka.
Na zaburzenia odżywiania cierpią coraz młodsze dzieci. Fot. BEATA ZIEMOWSKA / Agencja Wyborcza.pl
Fot. BEATA ZIEMOWSKA / AGENCJA GAZETA
Gdy dziecko rzeczywiście je tylko określone grupy produktów, próbujemy zmienić te nawyki. Wtedy zaczyna się wielki bunt. Jak w tym przypadku postąpić?
Ten proces zmiany nawyków musi być przeprowadzany stopniowo, metodą małych kroków. Po pierwsze musimy dawać dobry przykład. Nie zaprowadzamy dziecka do barów typu fast-food, obiady urozmaicamy, na przykład organizujemy piknik, wdrażamy rodzinne gotowanie, wspólne celebrowanie posiłku przy stole. Staramy się stworzyć miłą atmosferę, nie rozmawiać o stresujących tematach przy posiłku. To czego nam nie wolno robić, to próbować dziecko "zagapić", czyli wciskać pokarm podczas zabawy tabletem czy podczas oglądania bajki. Ważne jest, żeby uczyć dziecko świadomego zaspokajania własnych potrzeb, ponoszenia konsekwencji własnych działań (np. jeśli nie zjem śniadania, będę głodny do drugiego śniadania).
Ponadto cierpliwie zachęcać, nie zmuszać. To, że dziecko czegoś nie je, nie znaczy, że powinniśmy zaprzestać mu tego podawać. Niech z tym kotlecikiem będzie podana marchewka, czy inne warzywa. Zdrowe potrawy muszą być w zasięgu ręki, podane w estetyczny sposób. Zachęcamy do nich dziecko już na etapie wspólnych zakupów. Tu też liczy się wytrwałość rodziców. Często słyszę "Próbowałam i się nie udało". Dziecko do warzyw i owoców można przekonać, jednak to wymaga zaangażowania i konsekwencji.
A co w przypadku, gdy występują ewidentne zaburzenia odżywiania? Niechęć do przyjmowania posiłków w ogóle?
Niezwłocznie należy udać się do specjalisty, który przeprowadzi szczegółowy wywiad. W przypadku małych dzieci zawsze należy wykluczyć zaburzenia somatyczne. Należy też wyeliminować sytuacje traumatyczne, np. przyjęcie zbyt gorącego posiłku, zatrucie z wymiotami, refluks żołądkowo-jelitowy, zakrztuszenie się, gdyż to również może wpływać na niechęć dziecka do przyjmowania posiłków. Jeśli taka sytuacja wystąpiła, należy wspomnieć o tym w rozmowie ze specjalistą. Czasem czynnik stresowy może być mniej oczywisty, np. kłótnie rodziców podczas obiadu.
Wspomniała Pani, że na anoreksję chorują coraz młodsze dzieci. Z czego to może wynikać?
Prawdopodobnie jest to kwestia w dużej mierze czynnika społeczno-kulturowego. Zmieniły się zabawki, promuje się nadmierną szczupłość w bajkach i czasopismach dla dzieci czy nastolatek, w co drugiej reklamie uroda i zgrabna sylwetka zwiastują powodzenie w życiu. To powoli zaczyna się zmieniać, jednak jak na razie problem istnieje. Z drugiej strony w szeroko pojętych mediach zachęca się do nieograniczonej konsumpcji. Pytanie, jak to wszystko pogodzić?
Widziałam statystyki, które mówią, że obecnie w każdej klasie licealnej może być nawet 2 uczniów chorujących na zaburzenia odżywiania. Przy czym mam tutaj na myśli całe spektrum zaburzeń, czyli poza jadłowstrętem psychicznym i bulimią (inaczej żarłoczność psychiczna), także napadowe objadanie się, które może prowadzić do otyłości oraz bardzo szeroką grupę niespecyficznych zaburzeń odżywiania, które tylko częściowo spełniają kryteria wcześniej wymienionych.
Jakie dzieci najczęściej chorują na anoreksję?
Zazwyczaj są to dziewczynki 15-16-letnie (i wiek ten systematycznie się obniża) tzw. grzeczne, niekonfliktowe, uczynne, dobre uczennice, z którymi nie ma żadnych problemów, przynajmniej patrząc z boku. Problem dotyczy przede wszystkim szkół figurujących wysoko w rankingu, gdzie stale podkręcane jest dążenie do perfekcji. Wobec przytłaczającej często liczby wymagań, pojawia się poczucie, że dieta to jedyna rzecz, którą mogą kontrolować, na którą mają wpływ.
Anoreksja często występuje w rodzinach, w których rodzic jest bardzo blisko dziecka, nie pozwala mu się usamodzielnić, decydować o sobie, nadmiernie dziecko kontroluje. Te dzieci są zlane z rodzicem, bez możliwości wpływania na własne życie. Są często niedojrzałe emocjonalnie, zależne od aprobaty, opinii rodzica. Stąd też mają niską odporność na stres, niepowodzenia. Anoreksja może się również wiązać z dużymi oczekiwaniami wobec dziecka lub też z narcystyczną postawą rodzica, który buduje poczucie własnej wartości na podstawie osiągnięć dzieci.
W grupie ryzyka są rodziny, w których rodzice są nadopiekuńczy, całą troskę koncentrują wyłącznie na dzieciach, zapominając o sobie. Częste jest także wciąganie dziecka w koalicję przeciwko drugiemu rodzicowi, nadużycia emocjonalne, zaspokajanie potrzeb rodzica kosztem dziecka. Jest też drugi biegun, gdzie rodzice mało interesują się dziećmi lub unikają jawnego rozwiązywania konfliktów. W takich rodzinach nie ma nawyku mówienia o negatywnych emocjach. Problem może stanowić zarówno nadmierna bliskość jak też jej brak.
Z problemem borykają się dzieci z tzw. dobrych domów, które muszą uporać się z wysokimi oczekiwaniami wobec siebie oraz dzieci z rodzin trudnych, w których są emocjonalnie zaniedbane, istnieje problem alkoholowy, odrzucenie, brak akceptacji, nadużycia seksualne.
zaburzenia odżywiania - anoreksja Shutterstock
Shutterstock
Jakie są proporcje chorujących dziewczynek w stosunku do chłopców?
Dziewczynki dwudziestokrotnie częściej chorują niż chłopcy, w przypadku bulimii jest to stosunek nawet 30 do 1. Chłopcy bardziej zwracają uwagę na sylwetkę, muskulaturę niż na masę ciała.
Jakie są najczęstsze błędy rodziców w przypadku, gdy problem już się pojawił?
Ważne jest, aby nie przerzucać całej odpowiedzialności na rodzinę, gdyż zaburzenia odżywiania to problem wieloczynnikowy. Wpływ na nie ma przynajmniej pięć determinantów, z czego czynnik rodzinny może być wyzwalającym. Ponadto znaczenie mają czynniki dziedziczne (nawet 60-75%), czynniki osobowościowe takie jak niska samoocena, wysoka reaktywność na bodźce emocjonalne, perfekcjonizm, potrzeba rywalizacji. Nie bez znaczenia jest również czynnik socjologiczny, czyli kultura masowa. Jednak żaden z tych czynników nie jest niezbędny ani samodzielnie wystarczający, aby rozwinęła się choroba.
Zawsze należy się zastanowić, jaką funkcję spełnia choroba w rodzinie, jakie są postawy rodziców wobec choroby i dziecka, jakie bariery w komunikowaniu się. To, co najbardziej szkodzi to wzajemne oskarżanie się i przerzucanie odpowiedzialności, brak zrozumienia i wsparcia (traktowanie problemu jako fanaberii), ocenianie i moralizowanie, próby zmiany zachowania "za wszelką cenę" (na przykład poprzez szantaż emocjonalny), niespójne komunikaty (mowa ciała nie zgadza się z przekazem słownym), czy kontrola dziecka bez poszanowania jego godności.
PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ: 10 mitów o sporcie dzieci
Jak wygląda terapia?
Gdy problem dotyczy dzieci małych, terapia skupia się na rodzicach. Rodzice stopniowo zmieniają swoją postawę, pracują nad komunikacją z dzieckiem, nad swoimi problemami emocjonalnymi, w wyniku czego dziecko odnosi korzyści w sposób wtórny. Praca z rodzicami polega również na edukacji. Uczymy jak dziecko odżywiać, ile tak naprawdę dziecko potrzebuje jedzenia, jak reagować gdy dziecko odmawia pokarmu, jak zachęcić do zdrowego jedzenia.
Inaczej jest w przypadku pacjentów nastoletnich. Na leczenie powinna składać się współpraca z psychoterapeutą, dietetykiem (porady, interwencje) oraz z lekarzem (monitorowanie fizycznego stanu zdrowia i ewentualne leczenie). Zalecana jest terapia rodzinna i indywidualna, najczęściej w trybie ambulatoryjnym. Wskazaniem do hospitalizacji jest niska masa ciała (BMI<16), powikłania somatyczne (np. bradykardia, zaburzenia rytmu serca, niskie RR, zaburzenia elektrolitowe), czy ryzyko samobójstwa przy współwystępującej depresji.
Gdy skupiamy się na pacjencie, zależy nam na tym, żeby nauczył się prawidłowych wzorców odżywiania, rozpoznawania i rdzenia sobie z mechanizmami/zachowaniami podtrzymującymi chorobę, proaktywnego rozwiązywania problemów interpersonalnych (w relacji z rodzicami, z rówieśnikami). Zajmujemy się problemami psychologicznymi nastolatka: potrzebą dążenia do perfekcji, niską samooceną, nieumiejętnością konstruktywnego wyrażania emocji . Wspieramy zaniedbane wskutek choroby obszary życia, aktywności. Terapia jest niestety czasochłonna, wieloetapowa, gdyż chory bardzo silnie utożsamia się z danym zaburzeniem. Choroba potrafi również spajać rodzinę, która do tej pory była skłócona. Rodzice się mobilizują wokół dziecka, ono z kolei ma poczucie, że dzięki temu są razem.
Obserwuje się również zjawisko nadmiernego odchudzania wśród młodzieży uprawiającej sport. Czy rzeczywiście jest to potencjalna grupa ryzyka?
Osoby uprawiające sporty wymagające szczupłej sylwetki mogą, ale nie muszą być w grupie ryzyka. Tak samo, jak nastolatki stosujące dietę, co nie oznacza, że wszystkie odchudzające się nastolatki zachorują na anoreksję czy bulimię. Bardzo często aktywność fizyczna jest jednym z objawów zaburzeń typu anoreksja czy bulimia. Spełnia wtedy np. rolę kompensującą napadowe objadanie się, czy jako sposób utrzymania wagi lub jej obniżenia. W skrajnej postaci chory czuje przymus wykonywania ćwiczeń, robi to w sposób kompulsywny, nie zważając na pojawiające się kontuzje, złamania przeciążeniowe. To idzie w parze z rezygnacją z innych aktywności np. społecznych.
Nie możemy jednak patrzeć na aktywną młodzież jak na szczególną grupę ryzyka. Wszystko zależy od tego, jak nastolatek postrzega siebie, po co podejmuje aktywność i jakie towarzyszą temu zachowania, czy normalnie się odżywia.
PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ: Slow parenting, czyli rodzicielstwo bez presji
Kiedy rodzice zwykle zgłaszają się do specjalisty?
Są trzy stadia choroby: pierwsze stadium, w którym jeszcze problem nie jest w pełni widoczny, ale pewne zmiany w zachowaniu dziecka już się pojawiają. Drugi etap to moment, kiedy zachowania związane z kontrolą wagi i jedzenia zaczynają coraz mocniej wpływać na funkcjonowanie rodziny, którym dzieci zaczynają się izolować, mają zaburzony obraz własnego ciała. Trzeci etap jest już bardzo widoczny, np. w anoreksji będzie to skrajna forma diety, której towarzyszy ubytek masy ciała o ok. 20-25% i ogromny lęk przed przyrostem wagi. Rodzice zwykle zgłaszają się do lekarza w drugiej fazie choroby. Im szybciej problem zostanie rozpoznany i rozpocznie się leczenie, tym większe szanse na powrót do normalności.
Wraz z rosnącą liczbą zaburzeń odżywiania mamy problem również z otyłością. Czy to idzie w parze?
Może tak być, gdyż dzieci otyłe są w grupie ryzyka. Szczególnie to się dzieje np. przy zmianie szkoły, wchodzenia w nowe środowisko. Dziecko spotyka się z dyskryminacją ze strony rówieśników, odbiera jasne sygnały, że jego otyłość nie jest pozytywnie odbierana. I chory wcale nie musi radykalnie chudnąć, żeby zaburzenie już istniało. Zaburzenia odżywiania mają tendencję przemieszczania się - od nadwagi do anoreksji, z anoreksji do bulimii, od bulimii do anoreksji. Bardzo często nadwaga, czy otyłość są konsekwencją coraz częściej diagnozowanego napadowego objadania się. Coraz więcej mówi się i pisze o tzw. nałogowym jedzeniu, czyli uzależnieniu od jedzenia. To może być poważny problem w młodym pokoleniu.
Jak zatem reagować, gdy dziecko ma kilka nadprogramowych kilogramów?
Na pewno komunikaty nie powinny być pejoratywne, godzić w poczucie wartości dziecka. Niedopuszczalne jest wytykanie dziecku jego tuszy, mówienie, że jest grube, etykietowanie, faworyzowanie np. szczupłego rodzeństwa, porównywanie. Wszak rodzic ponosi znaczną część odpowiedzialności za taki stan rzeczy. Nierzadko sam ma nadwagę lub jest otyły. Gorzej, jeśli nie widzi potrzeby zmiany tego stanu rzeczy.
Do jedzenia należy podejść bardzo spokojnie. Dobrze, jeśli nie jest ani nagrodą ani karą. Należy ustalić konkretne pory posiłków, wyeliminować podjadanie, wprowadzić zróżnicowaną dietę, zmienić sposób spędzania wolnego czasu.
Pamiętajmy, że otyłość to nie tylko odżywianie, to ogólna aktywność dziecka . Poszukajmy sportowych zajęć dodatkowych, aktywnych form spędzania wolnego czasu, ale przede wszystkim niezwykle ważne są wzorce ze strony rodzica, jego akceptacja siebie, w tym swojego ciała i wyglądu. I pamiętajmy, że im starsze dziecko, tym trudniej jest zmieniać nawyki.
Ewelina Wilkos - psycholog, terapeuta poznawczo-behawioralny; pracuje z dziećmi i z rodzicami, a także z młodzieżą i z osobami dorosłymi prowadząc zajęcia grupowe, terapię indywidualną i warsztaty umiejętności wychowawczych www.psychomedic.pl
Psycholog, terapeuta poznawczo-behawioralny; pracuje z dziećmi i z rodzicami, a także z młodzieżą i z osobami dorosłymi prowadząc zajęcia grupowe, terapię indywidualną i warsztaty umiejętności wychowawczych
PsychoMedic.pl Klinika Psychologiczno-Psychiatryczna
www.psychomedic.pl
